Causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento de la disfunción eréctil de fuga venosa

La fuga venosa también llamada disfunción eréctil venogénica, disfunción venooclusiva corporal, disfunción cavernosa o insuficiencia venosa del pene, que es una incapacidad para mantener una erección del pene para realizar una actividad sexual satisfactoria, es un tipo de impotencia vasculogénica en presencia de suficiente flujo sanguíneo arterial. A través de las arterias cavernosas del pene.

En la fuga venosa, el pene no puede almacenar sangre durante una erección, lo que significa que el hombre no puede mantener una erección porque la sangre no permanece atrapada en el pene el tiempo suficiente. La fuga venosa puede ocurrir a cualquier edad. Se ha propuesto que el fracaso de la oclusión venosa adecuada es una de las causas más comunes de impotencia venogénica.

La causa de la fuga venosa o la disfunción venooclusiva no se conoce con exactitud.

La fuga venosa puede resultar de varios procesos fisiopatológicos posibles que incluyen la presencia de grandes canales venosos que drenan los cuerpos cavernosos, enfermedad de Peyronie, diabetes y alteraciones estructurales en los componentes fibroelásticos de las trabéculas, músculo liso cavernoso y endotelio.

Además, el aumento de la edad, la diabetes mellitus, la radiación pélvica, la terapia de privación de andrógenos y la prostatectomía radical están relacionados con la fuga venosa venogénica o la disfunción eréctil venogénica.

Aunque la prevalencia exacta de esta enfermedad en la población masculina aún no se conoce por completo, se han realizado muchos estudios, siendo el Massachusetts Male Aging Study el primer estudio comunitario a gran escala de esta patología. Este estudio informó que la prevalencia de disfunción eréctil es del 2,6%. 

Otro estudio informó que la prevalencia era del 52% entre los varones no institucionalizados con edades comprendidas entre los 40 y los 70 años.

En pacientes con disfunción eréctil, es importante diferenciar una causa neurológica o psicológica de una causa orgánica. Además de una historia clínica completa, un examen físico y las investigaciones de laboratorio apropiadas, la ecografía Doppler color del pene se ha vuelto valiosa en la evaluación de la disfunción eréctil. Es una herramienta relativamente económica y mínimamente invasiva que permite una buena visión de la anatomía del pene, así como los patrones de flujo en los vasos, en el diagnóstico de disfunción eréctil.

Actualmente, no se dispone de un método estandarizado para diagnosticar de manera precisa y sistemática la fuga venosa o la disfunción venooclusiva corporal independientemente de la insuficiencia arterial general. 

La mayoría de los expertos médicos y las organizaciones piensan que la fuga venosa es una consecuencia más que una causa aislada de la disfunción eréctil.

Como tal, tanto la Asociación Americana de Urología como la Sociedad Internacional de Medicina Sexual coinciden en que “no se recomiendan las cirugías o la ligadura de las venas del pene realizadas con la intención de limitar el flujo venoso del pene”

Parece que esta modalidad de tratamiento se ocupa de un efecto secundario más que del factor causal principal de la fuga venosa o la disfunción eréctil venogénica; por tanto, los resultados del tratamiento son insatisfactorios.

Recientemente, se ha estudiado clínicamente un enfoque intervencionista para restaurar una erección suficiente del pene mediante la embolización selectiva de venas insuficientes como una alternativa al tratamiento quirúrgico invasivo.

El éxito del abordaje intervencionista hace de este procedimiento una opción de tratamiento atractiva, ya que es menos invasivo y más agradable desde el punto de vista cosmético que el abordaje quirúrgico.

Causas de fuga venosa

La causa de la fuga venosa o la disfunción eréctil venogénica no se conoce con exactitud. Se acusaron varios procesos patológicos pero ninguno resultó del todo satisfactorio. Estos incluyen presencia de grandes canales venosos que drenan cuerpos cavernosos, enfermedad de Peyronie, diabetes y alteraciones estructurales en componentes fibroblásticos de trabéculas y músculos lisos cavernosos. 

Además, el aumento de la edad, la diabetes mellitus, la radiación pélvica, la terapia de privación de andrógenos y la prostatectomía radical están relacionados con la fuga venosa venogénica o la disfunción eréctil venogénica.

Se considera que la fuga venosa o la disfunción eréctil venogénica son el resultado de un mecanismo de oclusión que funciona incorrectamente.

Las investigaciones hacen hincapié en el papel de la túnica albugínea en el mecanismo de oclusión venosa del pene durante la erección.

En este estudio, el colágeno de la túnica albugínea se encontró degenerado y atrófico y esto probablemente conduce a una subluxación y laxitud de la túnica albugínea como un tubo que rodea el tejido corporal del pene. Parece que la túnica albugínea subluxada, durante la erección, no logra la compresión tanto del plexo venular subtunical como de las venas emisarias que lo atraviesan. El fracaso de la oclusión del flujo de salida venoso del pene conduce presumiblemente a una fuga venosa durante la erección y parece explicar la disfunción eréctil en estos pacientes.

Además, en condiciones fisiológicas normales, la túnica albugínea es responsable de dar forma morfológica al pene durante la erección. La estructura de colágeno le da a la túnica albugínea una naturaleza textil que sostiene firmemente la arquitectura del pene durante la tumescencia del pene. Esta túnica albugínea de naturaleza textil, con sus fibras de colágeno orientadas circular y longitudinalmente, confiere a la túnica albugínea una capacidad de adaptación para ajustar su longitud y anchura según el estado del pene, ya sea flácido o erecto. Debido a su inelasticidad, las fibras de colágeno limitan el estiramiento excesivo de la túnica durante la tumescencia del pene. Este mecanismo evita la subluxación y la flacidez de la túnica que pueden resultar de la tumescencia repetida del pene que se produce durante la vida sexual. Mientras tanto,

Se puede argumentar que los cambios de la túnica albugínea son el resultado de una fuga venosa. Sin embargo, este no parece ser el caso, ya que se afirma que la rigidez de la túnica albugínea actúa para prevenir el lelakage venoso durante la erección.

Por lo tanto, aunque parece inapropiado que la fuga venosa dé lugar a subluxación y flacidez de la túnica, no se puede excluir esta posibilidad.

Los investigadores informaron una disminución significativa de las fibras elásticas en la túnica albugínea de pacientes impotentes en comparación con un grupo de control. 

Es probable que una reducción de las fibras elásticas de la túnica albugínea produzca alteraciones en la disposición de las fibras de colágeno.

De hecho, la microscopía electrónica reveló cambios fibróticos y miopáticos graves en el tejido del pene.

Es necesario discutir la posible causa de la túnica albugínea subluxada atrófica. La túnica albugínea está formada por colágeno y, por tanto, puede estar implicada en la patología de las enfermedades del colágeno. Sin embargo, ninguno de los pacientes tenía ninguna de estas afecciones. El envejecimiento puede afectar la integridad de la túnica albugínea, pero los sujetos estudiados eran de mediana edad. La historia y los resultados de la investigación de los pacientes han demostrado que no tenían condiciones patológicas relevantes ni estaban bajo regímenes de medicamentos que pudieran causar disfunción eréctil. Sin embargo, un estudio reciente ha demostrado que la administración de andrógenos a pacientes con disfunción eréctil debido a fuga venosa ha mejorado la erección en algunos, pero no en todos los pacientes. 

Los investigadores sugirieron que la remodelación del tejido del pene es el mecanismo que presuntamente es responsable de la corrección de la fuga venosa mediante el tratamiento con andrógenos. En vista de estos aspectos fácticos, los científicos plantean la hipótesis de que la degeneración y atrofia del colágeno podría ser una condición patológica primaria que afecte a la túnica albugínea.

Factores de estilo de vida y diabetes.

Se ha demostrado sistemáticamente que los hábitos de consumo de alcohol y tabaco afectan la función eréctil. La evidencia de los estudios observacionales sugiere una asociación dosis-respuesta positiva entre la cantidad y la duración del tabaquismo y el riesgo de disfunción eréctil. Se han documentado resultados similares para el abuso de alcohol. 

Además, las dietas bajas en alimentos integrales, legumbres, verduras y frutas, y ricas en carnes rojas, productos lácteos enteros y alimentos y bebidas azucarados se asocian con un mayor riesgo de disfunción eréctil.

Finalmente, el metanálisis de la evidencia disponible demuestra que la actividad física moderada y más frecuente se asocia con un riesgo reducido de disfunción eréctil. 

En consecuencia, los estudios epidemiológicos tanto transversales como prospectivos sugieren que la obesidad y el síndrome metabólico están asociados con un mayor riesgo de disfunción eréctil. 

Es concebible que el hipogonadismo asociado a la obesidad y el aumento del riesgo cardiovascular estén correlacionados con la mayor prevalencia de disfunción eréctil en hombres con sobrepeso y obesidad. Sin embargo, estudios clínicos y experimentales recientes sugieren que la asociación entre disfunción eréctil y obesidad central es independiente de las comorbilidades asociadas a la obesidad y el hipogonadismo. 

Aunque el aumento de los niveles de factor de necrosis tumoral (TNF; también conocido como TNFα), una citocina involucrada en la inflamación sistémica, podría ser un mediador de estas afecciones, se necesitan más estudios para confirmar esto. La salud sexual se ve afectada por la diabetes tipo 1 y tipo 2 e incluso por un estado prediabético. La neuropatía periférica, la aterosclerosis de los grandes vasos sanguíneos, la disfunción endotelial de las arteriolas y el hipogonadismo asociado contribuyen todos a la disfunción sexual relacionada con la diabetes.

Enfermedad cardiovascular

La disfunción eréctil arteriogénica y la enfermedad cardiovascular se consideran manifestaciones diferentes de un trastorno vascular subyacente común. Tres metanálisis independientes han documentado que la disfunción eréctil debe considerarse un presagio de la enfermedad coronaria y un predictor de futuros eventos cardíacos silenciosos. Esta asociación es particularmente importante en hombres más jóvenes (<55 años) y aquellos con disfunción eréctil y sin otras comorbilidades, destacando la importancia del diagnóstico precoz y el tratamiento correcto de las morbilidades asociadas a la disfunción eréctil. En consecuencia, las Recomendaciones del Consenso de Princeton III para el manejo de la disfunción eréctil y la enfermedad cardiovascular indican que la disfunción eréctil incidente tiene un valor predictivo de enfermedad cardiovascular similar, o incluso mayor, que los factores de riesgo tradicionales como diabetes, hipertensión, dislipidemia o tabaquismo.

Hiperplasia prostática benigna y síntomas del tracto urinario inferior

La presencia de síntomas del tracto urinario inferior junto con la hiperplasia prostática benigna (HPB) representa otro problema importante en los hombres con disfunción eréctil. El estudio Multinational Survey of The Aging Male (MSAM-7), una encuesta multinacional realizada en los Estados Unidos y seis países europeos, demostró que la presencia de síntomas del tracto urinario inferior es un factor de riesgo independiente para la disfunción eréctil, aunque la razón patológica de esta asociación no está clara. Las alteraciones comunes en la vía NO-cGMP, la mejora de la señalización de RHOA-ROCK y la aterosclerosis pélvica a menudo se consideran los mecanismos más importantes involucrados en la determinación de las dos condiciones.

Factores psicógenos y de relación

Aparte de los factores orgánicos, los dominios psicogénicos y de relación deben evaluarse en hombres con síntomas de disfunción eréctil. Todas las disfunciones sexuales, incluso los tipos orgánicos más documentados (como la disfunción eréctil asociada a la diabetes), son estresantes y pueden provocar trastornos psicológicos. La ansiedad por el desempeño es un problema común en los hombres con disfunción sexual, que a menudo conduce a la evitación del sexo, la pérdida de la autoestima y la depresión. Los síntomas psiquiátricos suelen ser comórbidos en pacientes con disfunción eréctil. Además, muchas drogas psicotrópicas pueden inducir problemas sexuales y eréctiles.

Aunque se considera con menos frecuencia, la calidad de una relación representa un determinante esencial del éxito de la actividad sexual. De hecho, cualquier disfunción sexual en un miembro de la pareja afectará a la pareja en su conjunto, causando angustia, problemas de pareja y una mayor exacerbación del problema sexual original 46) . Curiosamente, la percepción de un paciente de un menor interés en la pareja representa un predictor independiente de incidentes cardiovasculares  47) . Por lo tanto, la relación física entre los socios debe considerarse no solo como agradable, sino también como una estrategia para mejorar la salud general y la esperanza de vida.

Síntomas de fuga venosa

Fuga venosa: incapacidad para mantener la erección del pene para realizar una actividad sexual satisfactoria en presencia de suficiente flujo sanguíneo arterial a través de las arterias cavernosas del pene. En la fuga venosa, el pene no puede almacenar sangre durante una erección, lo que significa que el hombre no puede mantener una erección porque la sangre no permanece atrapada en el pene el tiempo suficiente.

Diagnóstico de fuga venosa

La identificación de los factores patogénicos involucrados en la disfunción eréctil es la piedra angular de un diagnóstico certero y un tratamiento exitoso. La evaluación básica de los pacientes que buscan atención médica para la disfunción eréctil debe incluir una historia médica y sexual precisa, un examen físico general y andrológico cuidadoso, una evaluación hormonal (testosterona total y globulina transportadora de hormonas sexuales en todos los hombres, evaluación de la prolactina y la hormona tiroidea). En algunos hombres y exámenes bioquímicos de rutina (colesterol total y lipoproteínas de alta densidad, triglicéridos, glucosa en ayunas y hemoglobina glicosilada). La evaluación de segunda línea debe limitarse a aquellos con resultados anormales de primera línea.

Evaluación diagnóstica

El diagnóstico básico de los pacientes que buscan atención médica por disfunción eréctil debe incluir una evaluación de todos los factores antes mencionados, que incluyen: establecer un historial médico y sexual exacto; un examen genitourinario general cuidadoso y enfocado; y un número mínimo de pruebas bioquímicas hormonales y de rutina. Se pueden considerar otras pruebas opcionales en situaciones específicas.

Evaluación diagnóstica para pacientes con disfunción eréctil

El examen físico de las pacientes incluye la evaluación del tórax (incluido el ritmo cardíaco, la respiración y los signos de ginecomastia [agrandamiento de las mamas]), el pene, la próstata y los testículos, y la distribución del vello corporal. Testículos pequeños y / o volumen prostático pequeño, según la edad del paciente, pueden implicar hipogonadismo subyacente. Del mismo modo, otros posibles signos de hipogonadismo incluyen ginecomastia, así como una disminución del crecimiento de la barba y el vello corporal. La evaluación del sistema vascular periférico también es importante para determinar las características del pulso, para determinar la presencia de un soplo arterial (un sonido vascular que se asocia con un flujo sanguíneo turbulento). El aumento de la frecuencia del pulso (taquicardia) podría sugerir hipertiroidismo, mientras que la reducción de la frecuencia del pulso (bradicardia) podría ser evidente en hombres con bloqueo cardíaco (arritmia), hipotiroidismo o en aquellos que usan ciertos medicamentos (por ejemplo, bloqueadores beta). Los pulsos disminuidos o ausentes en las diversas arterias examinadas podrían indicar un flujo sanguíneo deficiente causado por la aterosclerosis. La evaluación del pene en estado flácido puede mostrar la presencia de enfermedad de Peyronie (que involucra placas fibrosas palpables), fimosis (estrechamiento congénito de la abertura del prepucio) o frenillo breve (por el cual el tejido debajo del glande del pene que se conecta al prepucio) es demasiado corto y restringe el movimiento del prepucio), lo que puede contribuir a la disfunción eréctil. También se realiza la medición de la presión arterial, la circunferencia de la cintura y el índice de masa corporal.

Algunos parámetros bioquímicos y hormonales son valiosos en pacientes con disfunción eréctil. Sin embargo, los niveles de colesterol, triglicéridos, glucosa en ayunas y hemoglobina glicosilada (HbA1c) son determinantes importantes de la estratificación del riesgo cardiovascular y metabólico. La testosterona total y la globulina transportadora de hormonas sexuales para la evaluación de la testosterona libre calculada son parámetros suficientes para descartar hipogonadismo. La evaluación de la prolactina y la hormona tiroidea se limita a un subconjunto de pacientes.

La gran mayoría de los hombres con disfunción eréctil se tratan en el ámbito de la atención primaria. Sin embargo, en presencia de valores bioquímicos u hormonales anormales, se recomiendan más pruebas de diagnóstico (evaluación de segunda línea). Si el nivel de glucosa plasmática en ayunas es de 100 a 126 mg dl − 1, o la HbA1c es> 5,7%, se puede utilizar una prueba de tolerancia a la glucosa oral para excluir la diabetes mellitus tipo 1 y 2 manifiesta. La necesidad de realizar una evaluación cardiovascular adicional debe basarse en los criterios del Panel de Consenso de Princeton 3 (Tabla 1). En presencia de testosterona total reducida y / o testosterona libre calculada, la obtención de niveles de prolactina y gonadotropina determinará la fuente (central o periférica) del problema.

Datos recientes han documentado que la ecografía Doppler dúplex peneana (PDDU) se puede realizar tanto en estado flácido (antes de la estimulación vasodilatadora) como en estado dinámico (después de la estimulación vasodilatadora) para mejorar aún más la estratificación del riesgo cardiovascular en hombres con disfunción eréctil. Las pruebas nocturnas de tumescencia y rigidez del pene con el dispositivo RigiScan (GOTOP Medical, EE. UU.) Rara vez se realizan actualmente 57); su uso se limita a probar la presencia de actividad eréctil espontánea nocturna con fines médico-legales cuando es necesario demostrar la presencia de erecciones naturales. La arteriografía y la cavernosometría de infusión dinámica (medición de la presión sanguínea cavernosa) y la cavernosografía (para evaluar la fuga venosa) se llevan a cabo solo en hombres jóvenes que son candidatos potenciales para cirugía reconstructiva vascular.

Recomendaciones del Consenso de Princeton 3

Perfil	Descripción	Uso de inhibidores de la PDE5 y la actividad sexual (inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5)
Bajo	Menos de tres factores de riesgo de enfermedad de las arterias coronarias * (excluido el sexo)Hipertensión controladaAngina estable de clase I o II ‡Revascularización coronaria exitosaHistoria de infarto de miocardio no complicadoValvulopatía leve, insuficiencia cardíaca congestiva sin disfunción ventricular izquierda y / o insuficiencia cardíaca de clase I de la New York Heart Association	Autorizado para reanudar la actividad sexualAutorizado para tomar inhibidores de la PDE5
Intermedio	Al menos tres factores de riesgo de enfermedad de las arterias coronarias * (excluyendo el sexo)Angina estable de clase I o II ‡Infarto de miocardio reciente (dentro de 2 a 6 semanas)Disfunción del ventrículo izquierdo y / o insuficiencia cardíaca congestiva de clase II de la New York Heart AssociationSecuela no cardíaca de enfermedad aterosclerótica (accidente cerebrovascular y / o enfermedad vascular periférica)	Evaluación cardíaca necesaria antes de reanudar la actividad sexual.Sin contraindicación para el uso de inhibidores de la PDE5
Alto	Angina inestable o refractariaHipertensión incontroladaInsuficiencia cardíaca congestiva de clase III-IV de la New York Heart AssociationInfarto de miocardio reciente (dentro de las 2 semanas)Arritmias de alto riesgoMiocardiopatía severaEnfermedad vascular moderada a grave	Retraso de la actividad sexual hasta que se estabilice la condición cardíaca